＜女性が一生、お金に困らないためのレッスン vol.20／経済評論家・佐藤治彦＞

　新型コロナを始めとした病気や思わぬ事故などで、もしも病院への支払いが大きな額になってしまったら…皆に起こる得ることだけに不安ですよね。

　そんな場合に頼りたい、国民健康保険の高額療養費制度が話題です。というのも、7月26日に財務省が発表した予算執行調査の結果のなかで「廃止に向けた道筋を工程化すべきだ」としているからです。

　そもそも、高額療養費制度ってどんなしくみなのでしょう？新著『素人はボロ儲けを狙うのはおやめなさい 安心・安全・確実な投資の教科書』が話題の、経済評論家・佐藤治彦さんが解説します。（以下、佐藤さんの寄稿）

◆生活に大切な制度「高額療養費制度」

　私は多くの方の生活に役立ちたいとお金の話をしてきて、もう30年近くになります。

　今から25年ほど前に、それまではあまり知られていなかった高額療養費制度についていち早くメディアで取り上げました。当時の厚生大臣だった小泉純一郎氏にテレビ番組で単独インタビューをしに行った時にも、高額療養費制度の今後の方針について食い下がって質問しました。それくらい私たちの生活に大切な制度だと思うからです。

◆お金が戻ってくる「高額医療費制度」って？

　高額療養費制度とは、窓口で払う医療費が高額になってしまったとき、毎月の上限額以上は払った医療費が還付されてお金が戻ってくる制度のことです。

　健康保険制度では、自己負担はかかった医療費の3割と決められています。でも、いくら3割負担だからといっても、20万円も30万円も窓口負担があるようでは、安心して医療機関で治療を受けることはできませんよね。

　そこで、所得区分によって毎月の自己負担額の上限が決められています。

　例えば、多くの人が対象となる世帯所得区分が210万円以上、600万円以下の場合は、「1か月8万100円と少し」となっています。少しというのは、かかった医療費が26万7000円をオーバーした部分は、3割負担でなく1％負担になるからです。

　例えば1か月に100万円の医療費だと3割負担だと30万円。しかし、高額療養費制度で本人負担は、8万100円+7330円＝8万7430円となるのです。差額の21万2570円は制度が支払ってくれます。

　それも、1年の間に4か月以上、高額療養費制度の対象となった場合は、4か月目からは、その上限はさらに下がります。「8万100円と少し」から「4万4400円」となるのです。

　ですから、私は今まで放送でも書籍でも、まずは1か月の医療費負担の上限は8万円程度ですよ、それも3か月目までですよ、と説明してきました。

　所得が210万円以下の場合は、毎月5万7600円（4か月目からは4万4400円）、住民税非課税世帯なら1か月の医療費の自己負担額の上限は3万5400円（4か月目からは2万4600円）です。

　日本の医療費の上限は低いので、もし治療費が高額になってしまっても、負担がかなり軽減される制度がある。ですから、民間の分厚い医療保険に頼る必要性はそれほど高くないのでは？とお話ししてきたのです。

（以上は69歳までの方の場合。70歳からは制度が大きく変わります）。

　ところが、先日ある人から相談を受けました。

◆医療費が戻ってこない！落とし穴ルールが

　世帯所得は500万円ほど4人家族で、たまたま家族が揃って医療サービスを受けることになりました。

　払った窓口負担は、夫・本人は7万円ほど、妻が2万円ほど、子どもふたりはそれぞれ1万5000円ほどだったそうです。合計は1か月で12万円ほどなので、4万円くらいは戻ってくると思ってたそうです。ところが、高額療養費制度の対象にならなかったそうなのです。

　また、ある人は1か月で本人が10万円の医療費（窓口負担）がかかりました。それなのに、やはり高額療養費制度の対象にならなかったといいます。

　私は両者に質問しました。

「それって、保険医療の対象外の差額ベットや自由診療の金額も含めているでしょう。自由診療などの部分は対象にならないんですよ」

　ところが、すべてがいわゆる保険診療の3割負担の金額だというのです。

　私は、地方自治体の国民健康保険の保険給付係の方などに取材をしました。そこで、私も知らなかったルールがあるのを知ったのです。

　それは、「2万1000円ルール」というものです。

　もう一度確認しておきますが、これは69歳までの方の場合です。

◆「2万1000円ルール」とは？

　高額療養費制度の対象となる窓口負担額は、「個々人で1か月に2万1000円以上の場合だけカウントする」というルールがあったのです。

　つまり、最初のケースの4人家族の場合。1か月に2万円や1万5000円しか負担がなかった妻や子どもの窓口負担額は、高額療養費のカウント対象外でした。

　この世帯で高額療養費制度の対象になりそうなのは、7万円支払った夫部分だけなのですが、この金額では上限の「8万100円と少し」に満たないので、制度の対象とならなかったのです。

◆通院、入院、歯科はそれぞれ別カウント

　さて、もうひとつの例です。

　本人が10万円の窓口負担をしたのに、対象にならなかったというケース。これは、「2万1000円ルール」に加えての、もう一つの条件がネックでした。なんと、通院、入院、歯科はそれぞれ別カウントだったのです。

　つまり、こういうことです。本人は2万円の通院の窓口負担、2万円の歯科医療の窓口負担、そして、6万円の入院での窓口負担を支払いました。しかし、通院、入院、歯科はそれぞれ別々にカウントされるので、この場合、高額療養費の対象になりそうなのは、入院の6万円部分のみ。

　しかしそれでは、「8万100円と少し」未満の負担でしかない。ということで、全部で10万円かかっても、高額療養費制度による軽減の対象にならなかったのです。

もしも、通院で3万円、歯科で2万円、入院で7万円の窓口負担だった場合は、通院と入院が「2万1000円以上」ですから、入院と通院の合計10万円が高額療養費制度の対象となり、2万円近くが戻ってくることになります。

　でも、歯科の分は2万1000円未満なので対象外。実際にかかった医療費負担は全部で12万円なのに、10万円分しかカウントされないのです。

　高額療養費制度での1か月の窓口負担の上限額は、シンプルに「8万100円と少し」ではなかったのです。

◆実際には厳しいハードルが。改めてもらいたい

　高額療養費制度は多くの世帯にとって大切なセーフティガードです。

　この制度があるから、民間の医療保険に大して入らなくても大丈夫と思っている人も多いはずです。

　しかし、実際の運用では非常に厳しいハードルがありました。この運用ルールについては、多くの人が知らないでしょうし、これは制度の趣旨からいっても欠陥と言わざるを得ません。

　世帯ごとに、毎月支払った金額をシンプルに積算して、高額療養費制度の対象となるかどうか判断するように改めてもらいたいと思うのです。

＜文／佐藤治彦＞

【佐藤治彦】

経済評論家、ジャーナリスト。1961年、東京都生まれ。慶應義塾大学商学部卒業、東京大学社会情報研究所教育部修了。JPモルガン、チェースマンハッタン銀行ではデリバティブを担当。その後、企業コンサルタント、放送作家などを経て現職。著書に『年収300万~700万円 普通の人がケチらず貯まるお金の話』、『年収300万~700万円 普通の人が老後まで安心して暮らすためのお金の話』、『しあわせとお金の距離について』『急に仕事を失っても、１年間は困らない貯蓄術』など多数　twitter:@SatoHaruhiko